Recenze čtenářů
Shrnutí:Kniha slouží jako příručka pro analýzu rizik a organizačních nehod, jejímž autorem je James Reason, významná osobnost v této oblasti. Přestože obsahuje cenné postřehy a případové studie, zejména pokud jde o systémové problémy a mnohostranný přístup k bezpečnosti, nemusí být pro ty, kteří se již v dané problematice orientují, tak přínosná a někteří čtenáři očekávali více teoretického obsahu.
Klady:⬤ Komplexní úvod do analýzy rizik a organizačních nehod.
⬤ Napsáno předním odborníkem Jamesem Reasonem.
⬤ Dobré případové studie a viněty ilustrující systémové problémy.
⬤ Snadno čitelné a informativní.
⬤ Nabízí rámec pro pochopení komplexních bezpečnostních problémů.
Zápory:⬤ Chybí nové informace pro ty, kteří se v této oblasti dobře orientují.
⬤ Někteří čtenáři ji považovali spíše za sbírku případových studií než za teoretickou aktualizaci.
⬤ Výrazné chyby a pravopisné nedostatky.
⬤ Některý obsah se může zdát opakovaný nebo zbytečný, což vede k pochybnostem o potřebě nového vydání.
(na základě 11 hodnocení čtenářů)
Původní název:
Organizational Accidents Revisited
Obsah knihy:
Řízení rizik organizačních nehod zavedl pojem „organizační nehoda“. Jedná se o vzácné, ale často kalamitní události, ke kterým dochází ve složitých technologických systémech pracujících v nebezpečných podmínkách.
Jsou v ostrém kontrastu s „individuálními nehodami“, jejichž škodlivé následky jsou omezeny na relativně malý počet osob nebo majetku. Ačkoli mají některé společné příčinné faktory, většinou mají zcela odlišné příčinné cesty. Četnost jednotlivých nehod - obvykle úrazů s pracovní ztrátou - nepředpovídá pravděpodobnost organizační nehody.
Kniha také rozpracovává hojně citovaný model švýcarského sýra. Revize organizačních nehod tyto myšlenky rozšiřuje a rozvíjí pomocí standardizované kauzální analýzy přibližně 10 organizačních nehod, k nimž došlo v různých oblastech za téměř 20 let, které uplynuly od vydání originálu. Tyto analýzy poskytují „surová data“ pro proces pronikání do základních příčinných cest.
Mnoho přispívajících latentních podmínek se opakuje v různých oblastech. Řada z nich - organizační otázky, design, postupy atd. - je podrobně zkoumána s cílem identifikovat pravděpodobné problémy dříve, než se spojí a proniknou do hloubkové ochrany.
Zatímco kniha z roku 1997 se zaměřovala především na systémové faktory, které jsou příčinou organizačních nehod, toto doplňující pokračování jde nad rámec toho a zkoumá, co lze udělat pro zlepšení „moudrosti o chybách“ a povědomí o rizicích u osob na místě; ty jsou často poslední linií obrany, a mají tak možnost zastavit trajektorii nehody dříve, než může způsobit škody. V závěru knihy je obhajována myšlenka, že systémová bezpečnost by měla vyžadovat integraci systémových faktorů (kolektivní všímavost) s individuálními mentálními dovednostmi (osobní všímavost).
